המצב הסיעודי בקופת חולים כללית – מה צופן העתיד?

תחום הביטוח הסיעודי בישראל הוא כלי קריטי לתמיכה באנשים במצבי סיעוד ולשיפור איכות חייהם של מבוטחים ומשפחותיהם. חוסר הוודאות הגובר בתחום, במיוחד עבור מבוטחי קופת חולים כללית, מצריך הבנה מעמיקה ופעולה מיידית. נכון להיום, ההסכם בין כללית לחברת הביטוח הראל, המבטחת את הביטוח הסיעודי של המבוטחים, צפוי להסתיים ב-31 בדצמבר 2024, ואין ודאות לגבי המשך הכיסוי.

מהו המצב הנוכחי?

החשש המרכזי הוא שאם לא יימצא פתרון, קופת חולים כללית עלולה להותיר את מבוטחיה ללא כיסוי ביטוח סיעודי מתאים החל מ-1 בינואר 2025. מצב זה מציב את המבוטחים בפני חוסר ודאות שעלול להפוך את העול הכלכלי לכבד ביותר. אם לא תימצא חברת ביטוח שתמשיך לספק את השירותים לאחר סיום ההסכם הנוכחי, ייתכן מצב שבו הביטוח הסיעודי של כללית ייכנס למתכונת של “חיסול עצמי” (Run Off). משמעות הדבר היא שחברת הביטוח תמשיך לטפל בתביעות קיימות אך לא תאפשר הצטרפות מבוטחים חדשים, ותשלומי התגמולים למבוטחים עלולים להצטמצם עם הזמן.

ההשלכות על המבוטחים

אובדן הכיסוי הביטוחי הסיעודי דרך קופת חולים כללית עלול להשאיר אלפי מבוטחים חשופים ופגיעים במצבים הרגישים והקשים ביותר בחייהם.

ביטוח סיעודי נועד להעניק תגמולים כספיים למבוטח הזקוק לשירותים סיעודיים. תגמולים אלה מאפשרים למבוטחים להעסיק מטפלים, לממן שירותי סיעוד ולעמוד בהוצאות הכספיות הגבוהות הכרוכות בטיפול באדם הסיעודי. כאשר הכיסוי נפסק, המבוטחים ומשפחותיהם עלולים לשאת בנטל כלכלי עצום של טיפול פרטי ומימון כל ההוצאות הכרוכות בכך.

ההשפעה על שאר קופות החולים

מצב של חוסר סדרים ואי-ודאות בקופת חולים כללית עשוי להשפיע על כלל המערכת הבריאותית במדינה. כאשר קופה אחת מתמודדת עם בעיות משמעותיות בכיסוי הביטוח הסיעודי, עלול הדבר  ליצור אפקט “כדור שלג” שיגיע גם לקופות החולים האחרות. מבוטחים בקופות אחרות עשויים לחוות השלכות דומות בעתיד.

צעדים מומלצים לפעולה

לאור חוסר הוודאות, קיימת חשיבות רבה לפעול באופן מיידי כדי להבטיח מיצוי זכויות קיימות ולבחון אפשרויות חלופיות:

1. מיצוי זכויות קיימות דרך הביטוח הסיעודי: מבוטחים הנמצאים במצב סיעודי או קרובים לכך, מומלץ להגיש תביעת סיעוד בהקדם. יש לבצע זאת עוד לפני שינויים בתנאי הפוליסה. התביעה יכולה להיות מוגשת באופן מקוון דרך אתר חברת הביטוח ולחילופין ע”י עורך דין בתחום.
2. בדיקת אפשרויות נוספות: כדאי לבדוק זכאות בביטוח הלאומי למיצוי זכויות נוספות. הביטוח הלאומי מציע קצבאות ושירותים סיעודיים הניתנים למי שהוגדרו כזכאים לשירותי סיעוד. חשוב לבדוק את ההליכים והתנאים לקבלת הסיוע.
3. מעקב צמוד אחר עדכונים: יש להמשיך לעקוב אחר ההודעות שמפרסמת קופת חולים כללית ואחר עדכונים מרשות שוק ההון, שייתכן ותמצא פתרונות למשבר הנוכחי.

מדוע חשוב להתייעץ עם עורך דין?

מצבים כאלה מעלים צורך בליווי משפטי מקצועי. עורכי דין המתמחים בתחום הסיעוד וביטוחי הבריאות יכולים לסייע בהגשת תביעות למימוש זכויות, להציע פתרונות ולהקל על ההתמודדות עם הסוגיות הביורוקרטיות השונות. עורך דין מנוסה ידע לעמוד על זכויות המבוטח, לזהות אפשרויות שייתכן ולא נשקלו ולהבטיח שההליך יבוצע במקצועיות ובמהירות האפשרית.

סיכום

המצב הסיעודי בקופת חולים כללית מצריך התייחסות מיוחדת ומודעות גבוהה מצד המבוטחים. ככל שמועד סיום ההסכם מתקרב, יש לפעול באופן יזום ולבחון דרכים להבטחת הכיסוי הסיעודי. מומלץ להתייעץ עם עורך דין לבדיקת הזכויות, לפנות לביטוח הלאומי למיצוי הזכויות ולהיות ערים לכל עדכון בנושא זה.