הזכאות לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי ניתנת רק למבוטח המקיים 5 תנאים מצטברים:
א. תושב ישראל- מי שמרכז חייו בישראל.
ב. תושב שהגיע לגיל פרישה- 67 לגבר ו- 62 לאישה.
ג. עומד במבחן ההכנסות: עד 9,464 ₪ ליחיד- גמלה מלאה, עד 14,196 ₪ לזוג- גמלה מלאה.
מדובר על כל הכנסות המבוטח ובן זוגו, לרבות קצבאות נכות מהביטוח הלאומי, למעט הכנסה שמקורה בקצבה חודשית בקשר עם רדיפת הנאצים, ותגמולי ביטוח סיעוד.
ד. לא שוהה במוסד סיעודי- וגם דיור מוגן, בית אבות, מחלקת עצמאים במוסד סיעודי.
ה. נמצא במצב סיעודי – חוסר יכולת לבצע 5 פעולות יומיומיות חיוניות המכונות ADL: לבוש, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה, ניידות ותשישות נפש. יכולת זו נבדקת ע”י מעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי. כדאי שיהיה בעת הבדיקה קרוב משפחה יחד עם הקשיש, ויעביר למעריך מסמכים המוכחים את מצבו הסיעודי של הקשיש.
כן יש לנסות להסביר לקשיש להראות למעריך את יכולתו האמיתית ולא לנסות ליפות את מצבו, ולהוכיח עד כמה הוא עצמאי.
שיטת הניקוד בבדיקת יכולת ביצוע פעולות היומיום היקף הזכאות
פחות מ 2.5 נקודות – אין זכאות.
2.5 עד 5.5 נקודות – “תלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום יום, או הזקוק להשגחה” – יקבל עד 9.75 שעות עזרה שבועית.
6 עד 8.5 נקודות- “תלוי במידה רבה מאוד בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום יום ברוב שעות היממה”- יקבל עד 16 שעות עזרה שבועיות.
9 נקודות ויותר- “תלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות יום יום בכל שעות היממה או הזקוק להשגחה מתמדת”- יקבל עד 18 שעות עזרה שבועיות.
איך מערערים על החלטת המוסד?
ניתן לערער בפני וועדת ערר.
את הערר יש להגיש עם נימוקים ומסמכים רפואיים התומכים בתביעה, בתוך 60 יום מיום שנמסרה למבוטח ההודעה על דחיית התביעה.
ערעור על החלטת וועדת הערר יש להגיש לבית הדין האזורי לעבודה בתוך 12 חודשים מיום קבלת ההודעה.
בקשה לבדיקה מחדש:
במקרים רבים עדיף להגיש בקשה לבדיקה מחודשת עקב החמרת מצב. ניתן להגיש כזו תוך חצי שנה מיום הבדיקה האחרונה.