איך מגישים תביעת פנסיית נכות בגין אובדן כושר עבודה ומקבלים פיצוי?

אובדן כושר עבודה הוא מצב בו אדם מאבד את יכולת תפקודו בשיעור של 75% ומעלה, בין אם כתוצאה ממחלה או מתאונה מהן נפגע פיזית או מנטלית. ברוב המקרים, אובדן כושר עבודה מתרחש באופן לא צפוי כך שלאדם אין יכולת לצפות ולהיערך מראש לאובדן ההכנסה ולאובדן יכולתו לעבוד, באופן חלקי או מלא, זמני או קבוע.

היעדר יכולת הנפגע לקיומו העצמי מהווה איום לא רק על האדם עצמו אלא גם על משפחתו והתלויים בו, על אחת כמה וכמה אם הוא המפרנס העיקרי. במצב זה עלול הוא למצוא את עצמו משתמש בכספי החסכונות או נעזר בבני משפחה.

על כן, יחכים בעל קרן הפנסיה או ביטוח המנהלים לבדוק אם יש לו ביטוח אובדן כושר עבודה בפוליסה.

ביטוח אובדן כושר עבודה הוא רכיב בקרן הפנסיה או בביטוח מנהלים, שנועד להבטיח תשלום קצבה חודשית לאדם שכעת לא יכול לעבוד ולפרנס.

למי מגישים?

ניתן להגיש תביעה לחברות המבטחות בקרן הפנסיה או ביטוח המנהלים וכן  להגיש תביעת נכות בביטוח לאומי. אך על מנת להבטיח את התביעה ולקבל את כל המידע וההסבר בנוגע לשאלות כגון: את מי עליי לתבוע כשמדובר בביטוח בקרן הפנסיה או ביטוח מנהלים או האם עליי להגיש תביעה בביטוח לאומי? רצוי ומומלץ להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתחום תביעות אובדן כושר עבודה, שיכול לתת את ההסבר המדויק וההכוונה הנכונה, למימוש מלוא זכויות התובע במקרה של אובדן כושר עבודה. שכן מכיר הוא, מניסיונו רחב השנים, את סוג הפוליסות, הקיים אותן מערימות חברות הביטוח, החריגים בפוליסות- וטענות חברות הביטוח עת הן דוחות תביעות- ואיך ניתן להתמודד עם טענות דחיה אלו.

איך מגישים תביעה לאובדן כושר עבודה?

1. תחילה חשוב להדגיש כי במקרה של אובדן כושר עבודה יש להוכיח ע”י אישורי מחלה ואישור רופא תעסוקתי את חוסר יכולתו של העובד לעבוד בעבודתו ו/או בכל עבודה אחרת.
2. יש לאסוף את כל החומר הרפואי והמסמכים הרלוונטיים לתביעה כגון: שכיר-תלושי שכר, עצמאי-אישור רו”ח על הכנסה שנתית וכיו”ב, המעידים על ירידה בשכר.
3. יש למלא טופס תביעה ולחתום על טופס ויתור סודיות רפואית.

מומלץ להגיש את התביעה עם עורך דין המתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה, אשר בקיא בהליך.

לאחר הגשת התביעה על חברת הביטוח לשלוח החלטתה לפיה התביעה מתקבל ת או נדחית .

אחת הסיבות הנפוצות לדחיית התביעה לאובדן כושר עבודה היא “עיסוק סביר אחר” – 

הכיסוי הביטוחי בקרן הפנסיה או בביטוח מנהלים עלול להיות מצומצם ואינו נעדר סייגים, הסייג המשמעותי המנוי בפוליסות רבות הוא סעיף “עיסוק סביר אחר”.

במקרה של אובדן כושר עבודה חברת הביטוח בוחנת (ברוב הפוליסות), האם התובע איבד את כושר עבודתו בשיעור של לפחות 75% והאם התובע לא מסוגל לחזור לעבוד בכל עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, הכשרתו, השכלתו או בעל זיקה לתפקידו הקודם.

המושג “עיסוק סביר אחר” עולה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח ומתיימר להחליף את עיסוקו/מקצועו/תפקידו הקודם של התובע כך שיתאים פחות או יותר לאדם במצבו ובכך להקטין כספי הפיצוי או הקצבה החודשית או לא לשלם כלל.

שימו לב כי סייג זה בעצם מרוקן מתוכן את הפוליסה עליה התובע משלם ממיטב כספו.

חברת הביטוח אינה יכולה לדרוש מהמבוטח לעבוד בעיסוק סביר אחר שאינו תואם את השכלתו, תפקידו, הכשרתו של המבוטח ואף אסור שהעיסוק הסביר האחר יפגע באופן משמעותי בכושר ההשתכרות של המבוטח ובאורח חייו.

ככל שחברות הביטוח יטענו לסייג זה, יש לטעון מנגד ולדרוש כי העיסוק הסביר האחר צריך להיות שווה ערך לעיסוקו הקודם של התובע, ואשר ישקף את השתכרותו הקודמת, וכן יתאים באופן סביר להשכלתו, הכשרתו ונסיונו בעבודתו הקודמת.

אני לרשותך, שלח/י פרטים בטופס ואשוב אליך בהקדם