דחיית תביעת ביטוח סיעודי – הטיעונים העיקריים של חברות הביטוח ודרכי ההתמודדות.

אנשים רבים רוכשים פוליסת ביטוח סיעודי באמצעות חברות ביטוח דרך קופות החולים או באופן פרטי, זאת על מנת לוודא שאם, חס וחלילה, יבוא יום בו יהיו במצב תפקודי ירוד אשר אינו מאפשר להם לבצע באופן עצמאי, חלק מהותי של פעולות מסוימות, יוכלו להגיש תביעה, לסמוך על הכיסוי הביטוחי, לכלכל צעדיהם בכבוד ולקבל סכום חודשי שיאפשר להם להתקיים בימים קשים אלה.

אדם מוגדר כחולה סיעודי הזכאי לתגמולי ביטוח כאשר:

אינו מסוגל לבצע 3 מבין ששת הפעולות הבאות (רוב הפוליסות): לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, ללכת, לשלוט בצרכיו, חוסר שליטה על הסוגרים.
תשוש נפש הזקוק להשגחה, חולה אלצהיימר, דמנטי, יחשב גם הוא לחולה סיעודי.

למרבה הצער, חברות הביטוח דוחות כ-40% מתביעות הסיעוד המוגשות להן, אך רק לעיתים יש סיבה מוצדקת לחברת הביטוח לדחות את התביעה ואין ספק שתביעות רבות נדחות בלי הצדקה.

בעקבות הדחייה המבוטח ומשפחתו עומדים חסרי אונים ואין להם את הכלים או את הכוחות הנפשיים למצות את זכויותיהם. לא זו אף זו, רבים סבורים שאם חברת הביטוח דחתה את תביעת הביטוח– כנראה שהם באמת אינם זכאים למימוש זכויותיהם.

דחייה זו היא לעיתים שרירותית, המבוססת על הערכות תפקודיות בלתי מדויקות המקנות לחברות הביטוח את הלגיטימציה לתרץ את דחייתם ללא רבב.

חשוב שתדעו – אם חברת הביטוח דחתה את התביעה שלכם, זה לא אומר שצריך להרים ידיים ולקבל את הדחייה, ניתן בהחלט לערער עליה בבית המשפט, והדרך המומלצת לעשות זאת היא באמצעות יועץ מקצועי בתחום.

הטיעונים העיקריים של חברות הביטוח לדחיית התביעה:

אי גילוי – המבוטח הפר את חובת הגילוי במילוי הטפסים כאשר רכש את פוליסת הסיעוד בכך שלא גילה, לא דיווח כי הוא סובל ממחלה כלשהי.
המבוטח אינו סיעודי על פי ההגדרה בפוליסת הביטוח.
התקיים חריג הקבוע בפוליסה – אין פיצוי בגין מקרה סיעודי שהינו תוצאת ניסיון התאבדות, תאונות דרכים, הפרעות נפש, תאונת עבודה, מקרה ביטוח טרם הצירוף, מום מולד וכיו”ב.
התיישנות – לטענת חברת הביטוח, תביעה שהוגשה לאחר 3 שנים מיום מקרה הביטוח – התיישנה ואין מקום לקבלת גמלת סיעוד.

חברת הביטוח נימקה וטענה טיעוניה לדחיית התביעה? אין מה לדאוג ניתן להתמודד:

על חברת הביטוח חלה ‘חובת ההנמקה’, עליה להעביר מכתב למבוטח ובו נימוקי הדחייה.

ככל שהמבטחת טוענת כי המבוטח הסתיר ממנה פרטים בכוונת מרמה, היא זו שצריכה להוכיח כי אי הגילוי נעשה בזדון. יש לבדוק האם השאלה הרלוונטית כלל נשאלה בשאלון הרפואי. בכל מקרה, ככל שאין קשר בין המחלה אותה לא גילה המבוטח – לבין היותו סיעודי, כי אז לא תעמוד לחברת הביטוח טענת אי הגילוי.

כמו כן, יש לבדוק האם החריגים הקבועים בפוליסה, כגון: ניסיון התאבדות, תאונת דרכים וכיו”ב, מודגשים בפוליסה – כדרישת המחוקק, האם העתק הפוליסה הועבר למבוטח טרם היותו סיעודי והאם ידע על החריגים בפוליסה וכיו”ב.

על מנת להפיק את המירב ולממש את הזכויות הסיעודיות המגיעות לכם מפוליסות הסיעוד יש לפנות לעורך דין המתמחה בתחום הסיעוד ולהעביר אליו את כל החומרים הרפואיים ומכתב הדחייה של חברת הביטוח.

לאחר שעורך הדין המומחה בתחום יעבור על מכתב הדחייה והחומר הרפואי, הוא יוכל להמליץ על הגשת ערר או על הגשת תביעה ישירות לבית המשפט- ובכך למנוע מחברות הביטוח לטעון טענות נוספות לדחיית התביעה, זאת על פי הנחיית המפקח על הביטוח בדבר חובת המבטחת להודיע למבוטח את עמדתה בנוגע לתביעתו ובכך לא תוכל להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.