ב- 1.7.16, תכנס לתוקף פוליסת סיעוד אחידה לכל קופות החולים.
לפי פוליסה זו כל מקרה ביטוח שארע ב- 3 שנותיו הראשונות של המבוטח יוחרג. כלומר, ילד שאובחן על הספקטרום, קודם לגיל 3 לא יוכל לקבל תגמולי ביטוח סיעודי.
בחום רב ממליצה לפנות לעורך דין לבדיקת זכאותכם לקבלת תגמול ביטוח סיעודי.
מהי הרפורמה, בביטוח הסיעודי החל מ – 1.7.16?
מבוטחי הביטוח הסיעודי, בקופות החולים, מקבלים, בימים אלו, מכתבים לפיהם הם מצורפים אוטומטית “לפוליסה החדשה”. ב 1.7.16, יכנסו לתוקף התקנות לפיהן יש להחיל פוליסת ביטוח סיעוד אחידה בכל קופות החולים, בהתאם לגיל הצטרפות המבוטח. הבטיחו שינוי, מהפכה צרכנית, זכויות לסיעודיים, זכויות לקשישים, הרבה לא השתנה. לקובץ תקנות ביטוח סיעודי חדש בקופות החולים
תנאי הכיסוי בפוליסה החדשה
מבוטח חדש לפי גיל ההצטרפות בכל קופות החולים
לא יהיה יותר סיעודי זהב או סיעודי כסף, בכל קופות החולים תהא פוליסה אחידה.
מהו מקרה הביטוח? מתי אוכל לבקש תגמולי ביטוח?
קרות אחד או יותר מהמקרים הללו, יזכו את המבוטח בקבלת גמלת סיעוד מחברת הביטוח:
מקרה ראשון: תשישות נפש
פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח, כגון אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.
מקרה שני: חוסר יכולת לבצע שלוש פעולות לפחות מתוך שש פעולות:
המבוטח לקה במצב גופני שבשלו אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי, לפחות 50% מהפעולה, של לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות:
- לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה למצב של ישיבה וכן לקום מכיסא.
- להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש פריטי לבוש מכל סוג שהוא ופשיטתם, לרבות חבור או הרכבת חגורה רפואית או גפה מלאכותית.
- רחצה: יכולת עצמאית של מבוטח להתרחץ באמבטיה או במקלחת או בכל דרך מקובלת אחרת, והאם הוא מסוגל לבצע כניסה למקלחת או לאמבטיה ויציאה ממנה.
- אכילה ושתייה: יכולת עצמאית של המבוטח להזין את עצמו בכל דרך, למעט אכילה בעזרת קשית, לרבות שתייה בעזרת קשית, לאחר שמזונו הוכן לו והוגש לו.
- שליטה בסוגרים: יכולת המבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן. שימוש קבוע בסטומה, בקטטר, בחיתולים או סופגנים יחשבו כאי שליטה.
- ניידות: יכולת עצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום, ללא עזרת הזולת. העזרות בקביים, הליכון, מקל, כיסא גלגלים או אביזר אחר לרבות אביזר מכני, מוטורי או אלקטרוני, שמאפשר למבוטח לנוע באופן עצמאי לא תחשב בפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע.
תקופת הזכאות לקבלת תגמולי הביטוח:
תקופת הזכאות לתגמולי ביטוח תהא 60 חודשים בלבד.
אם אהיה זכאי לגמלת סיעוד, האם אמשיך לשלם פרמיה חודשית?
מבוטח הזכאי לקבלת תגמולי ביטוח, לא ישלם פרמיה חודשית בכלל.
מהם החריגים לכיסוי הביטוחי?
פירוט החריגים אשר בהתקיים אחד מהם (או יותר), המבוטח לא יהיה זכאי לקבל גמלת סיעוד:
- מקרה ביטוח שארע עקב שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי או בשל השתתפות פעילה בפעילות צבאית, משטרתית, מלחמתית, פעולות איבה.
- מקרה ביטוח שארע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי.
- מקרה ביטוח שארע עקב שימוש בסמים או התמכרות להם, למעט אם השימוש בסמים נעשה על פי הוראת רופא, שלא לצורך גמילה.
- מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח, התשס”ד- 2004.
- מקרה ביטוח שארע לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח.
- מקרה ביטוח שארע ב- 36 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח.
- מקרה ביטוח שארע עקב תאונת דרכים, כהגדרתה בחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל”ה- 1975 או תאונות עבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ”ה- 1995 שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי.
למידע נוסף משרד עו”ד סיגל רייך-הלל – תביעות ביטוח סיעוד>>