המצב הסיעודי בקופת חולים כללית – מה צופן העתיד?
ילדי הגנים העירוניים ותלמידים הלומדים בישראל מבוטחים בפוליסה מסוג תאונות אישיות. כל תלמיד/ חניך בגן אשר נפגע בתאונה, מבוטח 24 שעות ביממה, גם אם התאונה התרחשה מחוץ לגן או לבית הספר ומחוץ לשעות הלימודים, גם אם התרחשה בבית, בפארק, בחו”ל ובכל מקום אחר.
במסגרת פוליסה זו הנפגע יכול לתבוע את חברת הביטוח שביטחה אותו בפוליסת תאונות אישיות וישולם לו פיצוי כספי.
הפוליסה כוללת מספר כיסויים:
- מוות מתאונה – במקרה כזה ישולם להורי התלמיד סך של 130,000 ₪.
- נכות מתאונה – הסכום המקסימלי הינו 340,000 ש”ח ל – 100% נכות. היינו לכל 10% נכות ישתלם סך של 34,000 ₪. בנכויות גבוהות ניתן לקבל “מענק חומרה” בגובה של 50% נוספים מגובה הפיצוי המקסימאלי שצוין לעיל, כך שסך הכל הפיצוי יכול להגיע לסכום של 510,000 ₪ בגין נכות.
- אי כושר – סך של 85 ש”ח ליום, החל מהיום השישי, בו נעדר הנפגע מלימודיו והיה בחופשת מחלה, ובתנאי ומדובר בתקופה העולה על 21 יום רצופים לפחות. זאת למשך 6 חודשים מקסימום. בעת אשפוז ישולם סך של 128 ₪, החל מהיום השישי.
- החזר הוצאות אמצעי עזר רפואיים הנחוצים לתלמיד והוצאות רפואיות אשר לא מכוסות ע”י קופת החולים – לתקופה של 6 חודשים.
- כיסוי להורים בתנאי שנפגעו במהלך פעילות המוסד החינוכי שבו לומד התלמיד: טיול, חוג, הרצאה, אירוע, וכיו”ב. 127,000 במקרה מוות ו – 340,000 ₪ במקרה של 100% נכות.
התיישנות:
התיישנות בתביעות אלו הינה 3 שנים מיום הגיע הנפגע לגיל 18. היינו ניתן לתבוע בתביעה מסוג תאונות אישיות תלמידים, עד ליום בו יגיע הנפגע לגיל 21 שנים.
מתי לכיסוי ביטוחי המפורט לעיל אין תוקף?
- מלחמה, פעולת איבה, טרור וכדומה.
- תאונת דרכים בארץ או בחו”ל.
- פעילות צבאית סדירה.
- תאונת עבודה המזכה בפיצוי במסגרת ביטוח לאומי.
- רשלנות רפואית.
- מחלה.
- התלמיד מעל גיל 45 שנה ביום תחילת הכיסוי ביטוחי.
- תאונה במסגרת ביצוע עבירה לילד מעל גיל 14.
כלומר אם נגרם לתלמיד נזק עקב אחד החריגים המוזכרים לעיל, לפוליסה לא יהיה תוקף, והתלמיד הנפגע לא יזכה לפיצוי כספי כלל.
המלצות:
- לאסוף את כל התיעוד הרפואי הנוגע לפגיעה.
- לבקש אישורי מחלה על התקופה בה התלמיד נאלץ להעדר מלימודיו.
- לשמור קבלות לעניין כל ההוצאות הרפואיות.
- לקבל אישור מבית הספר/הגן כי התלמיד נעדר מהלימודים מיום … ועד ליום.
- למלא טופס תביעה, להחתים את המנהלת/הגננת ולשמור ממנו העתק.
- לפנות לעורך דין העוסק בתחום זה.
לפרטים נוספים צרו איתי קשר:
מידע נוסף שיעניין אותך
