תביעת ביטוח סיעודי: מתי לתבוע, את מי וכיצד ניתן לתבוע ובמי אפשר להיעזר?

ביטוח סיעוד הוא הסכם בין אדם לחברת הביטוח שמטרתו לתת מענה לצרכים המתעוררים לאדם הנזקק לשירותי סיעוד, כלומר הופך לתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היומיום. המבוטח משלם פרמיה חודשית בתמורה להתחייבות חברת הביטוח להעניק לו גמלה חודשית, למשך זמן ובתנאים שנקבעו בפוליסה, במקרה שחלילה יגיע למצב סיעודי. הביטוח הסיעודי מיועד למבוגרים ולצעירים כאחד.

מאיפה מתחילים ומתי לתבוע?

ראשית צריך לדעת, כי על מנת להגיש את התביעה לחברת הביטוח יש לבדוק אם אותו אדם שקרה לו מקרה הביטוח והפך לסיעודי מבוטח דרך קופת החולים בביטוח סיעודי או דרך חברת ביטוח באופן פרטי. שנית, עליו להיות מוגדר כ’חולה סיעודי’ בהתאם לפוליסת הביטוח על ידי אי יכולתו לבצע 3 פעולות יומיומיות מתוך 6, כך ברוב הפוליסות :

אכילה, הלבשה, רחצה, קושי במעברים (מישיבה לעמידה, משכיבה לישיבה), שליטה על הסוגרים וניידות.

לחילופין, ניתן להיחשב כסיעודי אם אבחון רפואי יזהה פגיעה קוגניטיבית, ירידה בזכרון ובריכוז וחוסר התמצאות במקום ובזמן- מחלה המובילה לתשישות נפש, כגון אלצהיימר או דמנציה, אשר דורשת השגחה ברוב שעות היממה.

את מי וכיצד ניתן לתבוע?

אם חלילה, אדם הגיע למצב הסיעודי הנ”ל ניתן להגיש תביעת ביטוח סיעודי לאחד משני הגופים ואף לשניהם יחד:

1. תביעה לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי – מדובר בתביעה לאדם שהגיע לגיל פרישה, ובמצבו כעת אינו מסוגל לבצע פעולות יומיומיות פשוטות, כהלבשה, רחצה, אכילה, הליכה, ניידות ושליטה על הסוגרים ללא עזרה סיעודית. כן מדובר באדם שחייב השגחה צמודה ולא ניתן להשאירו לבד. בהגשת תביעה לגמלת סיעוד בביטוח לאומי ניתן לקבל-  שעות טיפול ועזרה בבית, מוצרי ספיגה, משדר מצוקה, שירותי כביסה ושעות ביקור במרכז יום לקשיש.

תביעה זו ניתן להגיש באופן עצמאי, פיזי או מקוון לביטוח לאומי – ולצרף חומר רפואי המעיד על הקושי התפקודי. חשוב לציין, כי לעיתים המוסד לביטוח לאומי דוחה את התביעה לקבלת גמלת סיעוד ולכן מומלץ לפנות ליעוץ עורך הדין המומחה בתחום על מנת לערער על ההחלטה.

1. תביעה לתשלום ביטוח סיעודי מחברת הביטוח-  גם כאן יש למלא טפסים, לצרף חומר רפואי רלוונטי ולהגיש את התביעה לחברת הביטוח.

לאחר הגשת התביעות תיערך בדיקה בבית המבוטח, הערכה תפקודית על ידי אחות מוסמכת או על ידי רופא שנשלח מטעם חברת הביטוח או ביטוח לאומי. זכרו כי הבדיקה באה לבדוק את מצבכם הסיעודי האמיתי ואין צורך לנסות ולהיות עצמאיים בתפקוד, להעמיד פנים מול הבודק כי הנכם מתפקדים באופן תקין.

כל אלה יכולים לגרום להערכה לא מדויקת ביחס למצבכם האמיתי ולממש את אינטרס חברת הביטוח או הביטוח הלאומי,  לדחות את התביעה.

למה חשוב לקבל עזרה מקצועית מעורך דין המתמחה בהגשת תביעות סיעוד?

בעזרת אדם מקצועי שמנוסה בהתנהלות מול חברות הביטוח ובהתמודדות עם הטענות לדחיית התביעה נוכל לדעת מתי הדחייה  היא מוצדקת,  ומתי לא.

אחת הטענות הנפוצות של חברות הביטוח היא אי גילוי – המבוטח לא גילה ולא הצהיר על המחלה שהיתה לו בטרם חתם על פוליסת הביטוח, וזו הובילה למצבו הסיעודי.

חובת ההנמקה חלה על חברות הביטוח ועליהן להעביר למבוטח את נימוקי הדחיה ולאור זאת המבוטח יכול להגיש ערעור או תביעה לבית המשפט.

כיוון שלחברות הביטוח שיטות לא מעטות לחבל בתביעת המבוטחים,  ולעיתים לשלוח חוקרים פרטיים למבוטח ללא ידיעתו, רצוי ומומלץ להתייעץ עם עורך דין המומחה בתחום הביטוח הסיעודי אשר ידע לזהות את הכשלים בדרכיה של חברת הביטוח ובטענות הדחייה ובעזרתו להגיש את הערעור או התביעה.

אני לרשותך, שלח/י פרטים בטופס ואשוב אליך בהקדם