מהו אובדן כושר עבודה ומה מגיע לי?

כאשר תוצאת מחלה או תאונה, איבדתי את יכולתי לעבוד ולהשתכר – אני יכול לתבוע את ביטוח אובדן כושר העבודה. זהו רכיב המצוי במסגרת ביטוח מנהלים, ביטוח חיים או קרנות הפנסיה.

מהי פוליסת אובדן כושר עבודה?

ביטוח אובדן כושר עבודה מטרתו לסייע במקרה בו נפגע כושר עבודתו של המבוטח עקב מחלה או תאונה. והוא ישלם למבוטח תשלום חודשי במקום השכר שנפגע.

על מנת שהמבוטח יקבל תגמול חודשי הוא צריך להוכיח כי איבד 75% מכושרו לעבוד.  ישנן פוליסות שמשלמות תגמול חודשי גם כשמדובר באיבוד חלקי של היכולת לעבוד.

סוגי פוליסות:

ישנן פוליסות שמבטחות אובדן כושר עבודה ספציפי לגבי העיסוק בו עסקתי ערב התאונה. אך רוב הפוליסות בוחנות האם איבדתי את כושרי לעבוד בכלל- בכל עיסוק סביר אחר.

פוליסה לפי עיסוק סביר – במסגרתה תבחן השאלה, האם אדם מסוגל לבצע את עבודתו וכן כל עיסוק סביר אחר התואם להכשרתו המקצועית והשכלתו.

מהו עיסוק סביר – על פי הפסיקה מדובר בעיסוק המתאים לניסיונו של המבוטח, השכלתו, עיסוקו הקודם, ולשכר אותו השתכר.

פוליסה  עיסוקית – במסגרתה תבחן יכולת המבוטח לעבוד בתפקיד בו עבד לפני שאיבד את כושרו לעבוד.

סכום הקצבה בתביעת אובדן כושר עבודה:

במידה ומבוטח איבד את כושרו לעבוד, הוא זכאי לקבל קצבה בגובה של 75% מהשכר המבוטח. חברת הביטוח בודקת שכר ממוצע של 12 החודשים קודם למקרה הביטוח- זהו השכר בפועל.

אם השכר המבוטח גבוה מהשכר הממוצע- יקבל המבוטח תגמול לפי השכר הממוצע- השכר בפועל.

ואם השכר הממוצע נמוך מהשכר המבוטח- יקבל לפי השכר המבוטח .

יש לשים לב כי אם יש לי מספר פוליסות אובדן כושר- אוכל לקבל מכולן יחד רק את השכר שלי בפועל ולא יותר מכך.

כן יש לשים לב, כי ישנן פוליסות לפיהן אם המבוטח מקבל תגמול מהביטוח הלאומי, הוא יקוזז מהסכום אותו צריכה חברת הביטוח לשלם.

מה חשוב לבדוק בפוליסה:

1. האם ביטוח אובדן כושר העבודה מבטח אותי על חוסר יכולתי לעבוד במקצוע שלי או בכל מקצוע אחר.
2. האם התשלום במקרה של אובדן כושר עבודה ישולם מהיום הראשון בו לא אוכל לעבוד, או רק לאחר 90 ימים.
3. האם יש בפוליסה רכיב המפצה גם באובדן חלקי של חוסר יכולתי לעבוד.
4. האם יש קיזוז של תגמול המתקבל מביטוח לאומי עקב חוסר יכולתי לעבוד.
5. יש לבדוק שהשכר המבוטח תואם את השכר החודשי שלי.

באיזה טענות חברות הביטוח דוחות תביעת אובדן כושר עבודה

1. לא התקיים מקרה הביטוח- כלומר המבוטח אינו באובדן כושר עבודה.
2. הסתרת מידע- בזמן הצירוף לביטוח לא גילה המבוטח פרטים אודות מצבו הרפואי.
3. מקרה ביטוח שקרה קודם להצטרפות – חברת הבטוח תטען כי אובדן כושר העבודה ארע קודם לצירוף המבוטח לביטוח.
4. חריגים לפוליסה.

איבדת את כושר העבודה – מה כדאי לעשות

להכין תיק רפואי מלא  הכולל סיכומים רפואיים המתארים את מהות הפגיעה, אישורי מחלה ואישור מרופא תעסוקתי המציין כי המבוטח איבד את יכולתו לעבוד.

ביטוח לאומי- לבדוק אם יש מקום לקבלת קצבאות מביטוח לאומי- נכות כללית או נפגעי עבודה.

להגיש תביעה לחברת הביטוח – למלא נכון את טופס התביעה ולצרף את החומר הרפואי והצרופות שנתבקשתם.

תביעת אובדן הכושר נדחתה?

אל דאגה,

לא פעם התברר כי דחיית התביעה בוצעה שלא כדין.

יש לדרוש מחברת הביטוח את מכתב הדחיה, ולפנות לעורך דין המתמחה בתחום.

שכר הטרחה של עורך דין בתביעות ביטוח- הינו באחוזים ורק במקרה של הצלחת התביעה. חברת הביטוח במסגרת התביעה תאלץ לשלם את ההוצאות המבוטח וכן שכר טרחה. כך שברוב המקרים שכר הטרחה ישולם, רובו, ע”י חברת הביטוח.