תביעת סיעוד רטרואקטיבית – מתי וכיצד היא אפשרית?

פוליסת ביטוח סיעוד

כאשר אדם קרוב עובר אירוע רפואי קשה או שמצבו הבריאותי מתדרדר עד כדי צורך בטיפול סיעודי, המשפחה מוצאת את עצמה עמוסה רגשית וטרודה במשימות יומיומיות שלא תמיד משאירות מקום לטיפול בנושאים בירוקרטיים.

במקרים רבים, רק לאחר תקופה מסוימת נזכרת המשפחה שקיימת פוליסת ביטוח סיעודי שיכולה להקל על הנטל הכלכלי.

השאלה המתבקשת היא: האם ניתן עדיין לממש את הזכות לתגמולי ביטוח גם בדיעבד? התשובה היא חיובית, אך עם מגבלות ותנאים חשובים שחשוב להכיר.

מהי תביעת סיעוד רטרואקטיבית?

תביעת סיעוד רטרואקטיבית היא תביעה המוגשת לחברת ביטוח לאחר שחלפה תקופה מסוימת מעת שהמבוטח הפך לסיעודי, תוך דרישה לקבל תגמולי עבור התקופה שחלפה מאז שנקבע המצב הסיעודי. בניגוד לתביעה רגילה המתמקדת במצבו הנוכחי של המבוטח, תביעת סיעוד רטרואקטיבית דורשת הוכחה כי כבר במועד קודם התקיימו תנאי הסיעוד על פי הפוליסה.

המורכבות בתביעות מסוג זה נעוצה בכך שככל שחולף יותר זמן, כך קשה יותר לאסוף חומר רפואי רלוונטי, מסמכים רפואיים עלולים ללכת לאיבוד, מטפלים קודמים לא תמיד זמינים למתן העתק התיעוד הרפואי שאבד, וכן לא ניתן לבדוק את התובע.

תקופת ההתיישנות – המסגרת החוקית

נקודת המפתח בכל תביעת סיעוד רטרואקטיבית היא תקופת ההתיישנות.

על פי חוק חוזה הביטוח, תקופת ההתיישנות לתביעות ביטוח סיעודי עומדת על שלוש שנים ממועד מקרה הביטוח. עם זאת, חשוב לדעת כי ביום 25 בנובמבר 2020 נכנס לתוקף תיקון מספר 11 לחוק חוזה הביטוח, הקובע כי בפוליסות שנפתחו או חודשו החל מתאריך זה, תקופת ההתיישנות מוארכת לחמש שנים.

זוהי נקודה קריטית להבנה: בניגוד לתביעות אזרחיות רגילות שמתיישנות לאחר שבע שנים, תביעות ביטוח סיעודי כפופות למסגרת זמן מקוצרת יותר.

הסיבה לכך היא לאפשר לחברות הביטוח לבדוק את המבוטח בזמן אמת ולהעריך את מצבו הסיעודי במדויק.

מלכודות נפוצות שחשוב להימנע מהן

אי הגשת תביעה לבית משפט

טעות נפוצה היא להניח שפנייה לחברת הביטוח עוצרת את מירוץ ההתיישנות. זהו אחד הטעויות היקרות ביותר שניתן לעשות. רק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת את ההתיישנות – פנייה רגילה לחברת הביטוח, הגשת ערעור או ניהול משא ומתן אינם עוצרים את השעון.

קבלת הצעת פשרה מחברת הביטוח

לבדוק את הרטרו ובמידת הצורך להגיש תביעה.

חוסר מודעות לטענת “הכשלת בירור החבות“

חברת ביטוח עשויה לטעון שאי מסירת הודעה בזמן על המצב הסיעודי גרמה לה נזק של ממש, משום שהיא לא יכלה להעריך את המצב הסיעודי בזמן אמת. טענה זו, המכונה “הכשלת בירור החבות”, יכולה לשמש כבסיס לדחיית התביעה. לכן, חשוב להיעזר בייעוץ משפטי מקצועי שידע כיצד להתמודד עם טענות כאלו.

חריגים להתיישנות

קיימים מצבים חריגים שבהם מירוץ ההתיישנות אינו חל או מתחיל בשלב מאוחר יותר:

• מבוטח שאינו כשיר קוגניטיבית – אם המבוטח אינו כשיר מבחינה קוגניטיבית ואין עליו אפוטרופוס, מירוץ ההתיישנות יחל רק במועד שבו ימונה לו אפוטרופוס
• התיישנות שלא מדעת – במקרים מסוימים ניתן לטעון להארכת תקופת ההתיישנות על פי סעיף 8 לחוק ההתיישנות

אם אתם או בן משפחה שלכם נמצאים במצב סיעודי, אל תתנו לבירוקרטיה להרתיע אתכם. מגיע לכם כסף, פנייה מוקדמת לייעוץ משפטי מקצועי יכולה לעשות את ההבדל בין מימוש מלא של הזכויות שלכם לבין אובדן סכומים משמעותיים.

עורכת דין סיגל רייך-הלל
סיוע משפטי מקצועי בתביעות ביטוח סיעודי.

המידע במאמר זה הינו כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ משפטי. לקבלת ייעוץ מותאם למקרה שלכם, יש לפנות לעורך דין מומחה בתחום.