שינוי המבטחים בביטוח הסיעודי בקופות החולים, איך זה משפיע על התגמול החודשי שלנו ?

כאשר בן משפחה נקלע למצב סיעודי, נאלצים הוא או בני משפחתו לשאת בהוצאות הטיפול בו. מדובר במעמסה כלכלית גדולה. היה ורכשת ביטוח סיעודי, יש בו כדי להקל על המעמסה הכלכלית ולעזור מבחינה כספית עת הפכנו לסיעודיים.

בשנים האחרונות חל שינוי בפוליסות הסיעוד

פוליסות סיעוד פרט- הופסקו, כיום לא ניתן לרכוש ביטוח סיעודי אלא במסגרת קופת החולים בלבד.

פוליסת סיעוד דרך המעביד – נסתיימו ומי שבחר להמשיך לכסות תחת הביטוח הסיעודי נאלץ להפוך את הפוליסה לפוליסת פרט, ולשלם הרבה יותר ממה ששילם בעבור הפוליסה הזו- כשהיתה במעטפת המעביד.

מבחינת הפוליסות דרך קופות החולים גם הן עברו שינוי לא קטן.

מכבי שהיתה מבוטחת משך שנים ארוכות בביטוח סיעודי ע”י כלל חברה לביטוח, עברה להיות מבוטחת החל מיום 1.1.2019, ע”י הפניקס חברה לביטוח.

לאומית שהיתה מבוטחת משך שנים רבות גם כן ע”י כלל חברה לביטוח- עברה להיום מבוטחת ביום 1.4.2019- ע”י מנורה חברה לביטוח.

מאוחדת- שהיתה מבוטחת ע”י הפניקס חברה לביטוח משך שנים, עברה להיות מבוטחת ע”י מנורה חברה לביטוח החל מיום 1.1.2020.

רק בקופת חולים כללית- לא היה שינוי מבטחים שכזה.

גם הפוליסות השתנו והפוליסה הפכה לאחידה בכל קופות החולים החל מיום 1.7.2016.

שינוי המבטחים גרם לאי סדר והמבוטחים הם אלו אשר יצאו ניזוקים.

עת הגיש אדם סיעודי תביעתו לחברת הביטוח המבטחת את קופת החולים, טענה היא האחרונה, כי התביעה נדחית שכן מקרה הביטוח ארע, קודם – כלומר אצל המבטחת הקודמת או לאחר תקופת הביטוח- כלומר אצל המבטחת כיום- הנוכחית.

לדוגמא:

אדם, בן 85 מבוטח דרך קופת חולים מכבי בביטוח סיעודי רב שנים. ביום 1.5.2020 מגיש תביעת סיעוד להפניקס חברה לביטוח וטוען כי הוא סיעודי. הפניקס, שולחת בודק מטעמה לבדוק את המבוטח, מוציאה תיקים רפואיים ככל שידה משגת, בודקת את החומר הרפואי, ולאחר חלוף מספר חודשים, טוענת כי, יכול שהתובע עונה להגדרת מקרה הביטוח והינו סיעודי, אך מקרה הביטוח קרה קודם  ליום 1.1.19, ולכן יש לפנות לכלל חברה לביטוח היא המבטחת הקודמת.

בצר לו פונה המבוטח לכלל חברה לביטוח- וטוען כי הינו סיעודי ומבקש את משמגיע לו. אך גם כאן, הפלא ופלא,  לאחר חלוף מס’ חודשים נוספים, גם כאן טוענת המבטחת, כי ככל והמבוטח אכן סיעודי, מקרה הביטוח ארע לאחר יום 31.12.18 ולכן עליו לפנות למבטחת הנוכחית היא הפניקס חברה לביטוח.

כך נותר אותו מבוטח בן 85 אשר שילם משך שנים רבות ממיטב כספו לביטוח הסיעודי, בהנחה כי ביום בו יבקש להפעילו- חברת הביטוח אכן תשלם לו את תגמולי הביטוח המגיעים לו, קירח מכאן ומכאן.

לא זו ולא זו מוכנות לשלם ואין מחלוקת כי הינו סיעודי.

או אז נדרש אותו מבוטח מותש ותשוש לפנות, בצר לו,  לעורך דין על מנת שיעזור לו לקבל את התגמול המגיע לו.

זו תמונת המצב, במקרים רבים, משנת 2019,  ולמצער הנפגעים היחידים הם אנחנו המבוטחים.

למשוואה זו נכנס כעת רכיב נוסף מעניין וקשוח,

בתביעת ביטוח ישנה התיישנות  של 3 שנים,

בסוף חודש דצמבר2021 , חברי קופת חולים מכבי, שירצו להגיש תביעת סיעוד להפניקס- וידחו בטענה כי מקרה הביטוח קרה קודם למעבר להפניקס, כלומר בתקופתה של כלל חברה לביטוח כמבטחת- לא יוכלו להפנות תביעתם לכלל שכן התביעה התיישנה- חלפו 3 שנים.

כך יצא שמבוטח עלול למצוא את עצמו סיעודי אך חסר כל יכולת לתבוע- מפאת התיישנות.

הדעת לא סובלת תוצאה מסוג זה, אך בפועל כך יהיה.

אדם יגיש תביעתו, חברת הביטוח הנוכחית תטען כי הכל קרה לפני המעבר למבטחת החדשה, ואם אכן ימצא תיעוד רפואי אשר יתמוך בטענת המבטח, כי האדם סיעודי כבר משך למעלה מ 3 שנים וקודם למועד התביעה- לא תעמוד לו יכולת לתבוע את המבטחת הנוכחית- והתביעה מול המבטחת הקודמת תתישן.

אדם שהפך סיעודי יש להגיש את תביעתו בסמוך למועד הארוע, ועד חלוף 3 שנים מיום מקרה הביטוח. החל מחודש 11/2020, הוארכה תקופת ההתיישנות ל – 5 שנים, למקרה ביטוח שקרה לאחר מועד זה.