חברת ביטוח סיעוד דחתה את תביעתך – אתה לא היחיד!
נוכח העלייה בתוחלת החיים ישנם יותר מבוטחים שהופכים להיות סיעודיים. עלויות הטיפול בחולה הסיעודי הן גבוהות – מטפל צמוד, או אשפוז במוסד סיעודי. הגמלה המשתלמת מחברת הביטוח אינה מכסה את כל הטיפול בסיעודי אך יש בה לעזר רב.
אדם מוגדר כחולה סיעודי הזכאי לתגמולי ביטוח כאשר:
- אינו מסוגל לבצע 3 מבין ששת הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, ללכת, לשלוט בצרכיו, חוסר שליטה על הסוגרים.
- תשוש נפש הזקוק להשגחה, חולה אלצהיימר, דמנטי, יחשב גם הוא לחולה סיעודי.
אדם אשר רכש את הפוליסה למקרה בו יהפוך סיעודי, מגלה ביום הדין, ביום בו הינו סיעודי ונדרש לכסף זה, כי חברות הביטוח מערימות קשיים ודוחות את התביעות מטעמים שונים.
דוגמאות לקשיים אשר מערימות חברות ביטוחים סיעודיים על המבוטחים:
- המבוטח הפר את חובת הגילוי כשרכש את פוליסת הסיעוד- לא גילה, לא דיווח כי הוא סובל ממחלה כלשהי. ככל שהמבטחת טוענת כי המבוטח הסתיר ממנה פרטים בכוונת מרמה, היא זו שצריכה להוכיח כי אי הגילוי נעשה בזדון. יש לבדוק האם השאלה הרלוונטית כלל נשאלה בשאלון הרפואי. בכל מקרה, ככל שאין קשר בין המחלה אותה לא גילה המבוטח – לבין היותו סיעודי, כי אז לא תעמוד לחברת הביטוח טענת אי הגילוי.
- המבוטח אינו מוגדר כחולה סיעודי – אינו עונה על 3 מתוך הקריטריונים.
- מתקיים חריג הקבוע בפוליסה – אין פיצוי בגין מקרה סיעודי שהינו תוצאת ניסיון התאבדות, תאונות דרכים, הפרעות נפש וכיו”ב. יש לבדוק האם החריגים הללו מודגשים בפוליסה – כדרישת המחוקק, יש לבדוק האם העתק הפוליסה הועבר למבוטח טרם היותו סיעודי והאם ידע על החריגים בפוליסה וכיו”ב.
- התביעה התיישנה – לטענת חברת הביטוח, תביעה שהוגשה לאחר 3 שנים מיום מקרה הביטוח – התיישנה ואין מקום לקבלת גמלת סיעוד.
מספר מקרים שטופלו במשרד עו”ד סיגל רייך-הלל בנושא תביעות סיעוד:
אישה בת 67 סבלה מבצקות קשות ברגליים ומעיוורון מלא – תוצאת מצבה זה חלה ירידה משמעותית בתפקודה ותשישות גופנית ניכרת, אשר הצריכה עזרה מלאה וליווי בביצוע כל פעולה. לאור מצבה הגופני, התדרדר גם מצבה הנפשי והיא אושפזה במחלקה פסיכיאטרית. חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד בטענה כי הפוליסה מחריגה מצב סיעודי שהינו תוצאת ליקוי נפשי. רק לאחר הגשת תביעה לבית המשפט – הוכרה תביעתה לסיעוד וכיום משולם לתובעת מדי חודש סך של 5000 ₪.
בחודש יולי 2011, התגלתה אצל התובעת מחלת הסרטן סרטן הריאות – היא סובלת מחולשה, מתקשה בנשימה, רתוקה למיטתה, זקוקה לעזרה מלאה ברחצה, בהלבשה ואינה שולטת על סוגר השתן. תביעתה לחברת הביטוח נדחתה בטענה כי לפני 30 שנים חלתה בסרטן השד, ובשאלון הבריאות לא דיווחה על מחלה זו. לטענתם לו היתה מדווחת היו מחריגים מקרה הסיעוד הנובעים ממחלת הסרטן. לאור דחיה זו הוגש כתב תביעה לבית המשפט, והיום מקבלת התובעת מידי חודש סך של 3,400 ₪.
תביעה סיעודית נוספת הוגשה על ידי משרדנו לבית המשפט – כאן דובר על אישה צעירה אשר סבלה ממחלת פרקים קשה. תוצאת המחלה היא אינה מסוגלת לתפקד בכלל עם שתי ידיה. אומר, אינה מסוגלת להתקלח לבד או להתלבש לבד. בנוסף תוצאת המחלה סובלת מבעיה קשה במערכת העיכול ואינה שולטת על הסוגרים. תביעתה לחברת הביטוח נדחתה בטענה, כי אינה עונה להגדרת מצב סיעודי כנדרש בפוליסה. גם כאן התביעה צלחה, ומידי חודש משולם לה סך של 7,300 ₪.
אין לקבל דחיה כסוף דבר, עורך דין הבקיא בפוליסות סיעוד, מכיר את טענות חברות הביטוח ויודע כיצד להתמודד עם כל טענת דחיה.
לחברות הביטוח אינטרס כלכלי לדחות תביעות סיעוד, ולכם אינטרס אישי לקבל את כל המגיע לכם וניתן לעשות זאת!