תביעות ביטוח סיעוד בקופות החולים – המבטחים התחלפו המבוטחים סובלים

בשנים האחרונות קופות החולים החליפו את הגורם המבטח אותם בביטוח הסיעודי.

קופת חולים מכבי שבוטחה ע”י כלל, החל מ 1.1.19 מבוטחת ע”י הפניקס חברה לביטוח. קופת חולים לאומית שבוטחה ע”י כלל- החל מ 1.4.19- מבוטחת ע”י מנורה חברה לביטוח. קופת חולים מאוחדת שבוטחה ע”י הפניקס חברה לביטוח – החל מ 1.1.20- מבוטחת ע”י מנורה.

רק קופת חולים כללית- ממשיכה להיות מבוטחת ע”י חברת הביטוח “הראל”.

העובדה שקופות החולים החליפו מבטח יוצרת כאוס מוחלט וחוסר יכולת לסיים את תביעות הסיעוד.

המבטחות, חברות הביטוח, מגלגלות את האחריות מאחת לשנייה, והמבוטחים נותרים ללא יכולת לקבל את הפיצוי המגיע להם.

חברות הביטוח מתנערות מאחריות וכל חברה טוענת כי מקרה הביטוח ארע קודם ליום המעבר או לאחר מכן. כפועל יוצא המבוטחים צריכים להגיש תביעות ל 2 חברות הביטוח וכל אחת מהן מגלגלת את האשמה לפתחה של השניה.

קופות החולים הבטיחו, בעת המעבר,  כי זכויות חבריהן לא יפגעו תוצאת המעבר לחברת ביטוח חדשה, אך בפועל לא כך הם פני הדברים.

חברות ביטוח דוחות תביעות סיעוד מידי יום

בטענות שונות וכעת נוספה להן טענה כי מקרה הביטוח ארע לא בזמן “כהונתו ” של המבטח הנוכחי ודוחות את התביעה .

אדם שחד משמעית עונה להגדרה והוא אכן סיעודי, חברת הביטוח דוחה אותו בטענה כי הוא סיעודי לפני התאריך בו עברה הקופה למבטחת החדשה.

ואילו המבטחת הקודמת טוענת כי אכן עונה להגדרת מקרה הביטוח, אך לא עד ליום בו בוטח על ידם.

כך יוצא שהמבוטח הסיעודי נופל בין הכיסאות ועל ראשו חברות הביטוח נאבקות.

חברות הביטוח מנצלות את העובדה שמדובר, לרוב, באנשים מבוגרים, אשר לאורך תקופה ארוכה מצבם מתדרדר, וקשה לשים את האצבע ולקבוע תאריך מדויק בו קרה מקרה הביטוח.

חברת הביטוח יכולה להיאחז בטענה כי כבר במועד X חלה התדרדרות ולכן, במועד זה, קרה מקרה הביטוח- ולדחות את תביעת הסיעוד .

אדם בן 89 סיעודי – גם כלל וגם הפניקס סירבו לשלם לו קצבה סיעודית. כלל טענה כי אכן סיעודי אך רק משנת 2020 מועד בו הפניקס היא המבטחת. והפניקס טענו כי אכן סיעודי אבל כבר משנת 2018 ולכן כלל צריכה לשאת בתשלום הסיעודי.

יוצא שאדם בן 89 אכן סיעודי ומגיעה לו חד משמעית גמלת סיעוד, אך חברות הביטוח רבות ביניהן מיהו הגורם שיישא בתשלום. סופו של יום בית המשפט פסק כי אכן מגיעה לו גמלת סיעוד מלאה והתשלום בוצע ע”י חברות הביטוח יחד.

אדם שחברת הביטוח דחתה את תביעתו,  אל לו להיכנע ולהרים ידיים.

חברות הביטוח מנסות בכל דרך אפשרית לדחות תביעות סיעוד וכעת יש להן סיבה נוספת לדחייה. זוהי שיטת מצליח.

חילופי המבטחים יצרה מצב כי מבוטח במקום לפנות רק לגורם מבטח אחד- מוצא את עצמו נדרש לפנות לשתי מבטחות.

ברור שהמצב הנ”ל מאריך את זמן הטיפול בתביעה הסיעודית, והאדם הסיעודי הזקוק לכספים לצורך עזרה וטיפול בו, לא יכול לעמוד במצב הזה שנוצר.

בכל מקרה בו נדחתה תביעת הביטוח הסיעודי שהגשתם, יש לפנות לעורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי.

הוא זה שידריך אתכם כיצד לפעול ויעזור לכם לקבל את התגמול החודשי המגיע לכם.

אני לרשותך, שלח/י פרטים בטופס ואשוב אליך בהקדם