שאלות ותשובות: אובדן כושר עבודה

במקרה בו אדם אינו יכול לעבוד כתוצאה ממחלה, תאונה או כל סיבה אחרת , פוליסת ביטוח המכסה אובדן כושר עבודה, יכולה להבטיח לנפגע, כי משכורתו, כולה או חלקה,  תשולם לו.

אובדן כושר עבודה מלא הוא מצב בו אדם מאבד את יכולתו לעבוד בשיעור  של 75% לפחות ואף אינו יכול לעבוד בכל עבודה אחרת. אובדן כושר עבודה חלקי מדבר על מצב קל יותר, בו אדם מתפקד באופן חלקי, אך עדיין יש ירידה בהכנסותיו.

ש להגיש תביעה לחברת הביטוח המבטחת אותך בביטוח מסוג אובדן כושר עבודה. לצרף לתביעה זו את על התיעוד הרפואי התומך במצבך, לרבות אישורי מחלה ואישור מרופא תעסוקתי.

תקופת המתנה זו תקופה בה הנפגע המבוטח אינו מקבל כל פיצוי. היינו, רק אם מצוי באובדן כושר עבודה מעבר ל – 90 יום, יחל לקבל פיצוי מהיום ה- 91. יצוין כי יש פוליסות לפיהן אם אכן אתה באובדן כושר עבודה מעל ל – 90 יום, תקבל גם תשלום עבור  90 הימים הראשונים.

תנאי הפוליסה מגדירים מס’ מצבים בהם יפסיק המבוטח לקבל את הקצבה החודשית. 1. אם  חזר לעבוד, או הוכח כי יכול לחזור לעבוד, 2. במקרה פטירה, 3. בסוף תקופת הפוליסה, לרב בגיל פרישה.

במצב זה, מומלץ לפנות לעו”ד ולבדוק  באיזו פוליסה מדובר, האם בוטחת במקצוע בו אתה עוסק או לכל מקצוע, האם יש בפוליסה גם פיצוי בגין אובדן כושר עבודה חלקי, וכן האם יש מקום להגשת תביעה והתנהלות מול המבטחת.

חישוב סכום התגמולים יהיה לפי 75%  מהשכר הממוצע בשנה האחרונה שקדמה למקרה בו המבוטח איבד את כושרו לעבוד, ובהתאם לסכום הביטוח כנזכר בפוליסה. יצוין כי אם בטחת את עצמך בסכום הגבוה מהסכום אותו אתה משתכר, תקבל לפי השכר בפועל ולא השכר המבוטח. וכן,  אם ביטחת עצמך בסכום נמוך משכרך האמיתי, תקבל לפי הסכום המבוטח ולא שכרך האמיתי.

אין כל קשר בין קצבת הנכות שהמבוטח מקבל מביטוח לאומי לבין הקצבה מחברת הביטוח, מהסיבה כי ביטוח אובדן כושר עבודה הינו פרטי ואין קשר בין השניים. ישנן פוליסות חריגות בהן יש קיזוז של קצבאות המוסד לביטוח לאומי.

ממש לא. ניתן לקבל עד 75% משכר המבוטח בפועל. גם אם המבוטח משלם למספר חברות לפי שכר של 10,000 ₪, יקבל פעם תגמול של עד 7,500 ₪ – אין כפל ביטוח.

מומלץ לעשות פוליסה אחת טובה, בה מבוטח השכר האמיתי, המקצוע של המבוטח, בה נלקח בחשבון גם אובדן כושר חלקי, בה יש  פיצוי מיום ראשון לאובדן הכושר ואין ניכויים של ביטוח לאומי.

כמעט תמיד יש מה לעשות מומלץ מאד לפנות לעורך דין הבקיא בתחום ובפוליסות מסוג זה.